诊所名称病历记录

门诊号: 2014010001
就诊日期: 2014-01-01
姓名: 李四
性别:
年龄: 38岁
民族: 汉族
婚姻: 已婚
住址/电话: 13500001234
过敏史:
科别: 内科
初诊日期: 2014-01-01 16:37
主诉: 患者反复咳嗽、咯痰6年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。
病史: 患者自2008年始,每年冬季咳嗽、咯痰发作1~10天即可好转,每年发作数次。2010年以来逐渐加重,每次发作持续3个月以上,天气转暖始缓解。上楼、干重活时有气急感。2011年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿,且静卧亦觉气急,日常生活不能自理。半月前受凉后症状又发作。
体检: 体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min,血压12/8kPa(90/60mmHg)。神志清,慢性重病容,口唇、指端发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm,质中,边缘钝,脾未触及。双下肢凹陷性浮肿。
诊断: 1.慢性支气管炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭 3.慢性肺源性心脏病,心力衰竭。
处理意见: 转住院部
备注:
复诊日期: 2014-01-01 16:41
复诊记录: 复方甘草氯化铵糖浆|60ml×1瓶|每次5ml,一日3次|交沙霉素片|0.2g×12片×1盒|2片/次,一日3次|
复诊日期: 2014-01-01 16:41
复诊记录: 黄芩15g|黄连15g|板蓝根3g|连翘3g|马勃3g|牛蒡子3g|薄荷3g|僵蚕2g|元参6g|甘草6g|陈皮6g|升麻2g|柴胡6g|桔梗6g|
医师: 管理员

诊所名称制 制表人:管理员 制表日期:2017-03-11