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| 门诊号: |
2014010001 |
| 就诊日期: |
2014-01-01 |
| 姓名: |
李四 |
| 性别: |
男 |
| 年龄: |
38岁 |
| 民族: |
汉族 |
| 婚姻: |
已婚 |
| 住址/电话: |
13500001234 |
| 过敏史: |
无 |
| 科别: |
内科 |
| 初诊日期: |
2014-01-01 16:37 |
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| 主诉: |
患者反复咳嗽、咯痰6年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 |
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| 病史: |
患者自2008年始，每年冬季咳嗽、咯痰发作1～10天即可好转，每年发作数次。2010年以来逐渐加重，每次发作持续3个月以上，天气转暖始缓解。上楼、干重活时有气急感。2011年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿，且静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后症状又发作。 |
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| 体检: |
体温36.1℃,脉搏104/min，呼吸32/min，血压12/8kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇、指端发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中，边缘钝，脾未触及。双下肢凹陷性浮肿。 |
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| 诊断: |
1.慢性支气管炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 3.慢性肺源性心脏病，心力衰竭。 |
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| 处理意见: |
转住院部 |
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| 备注: |
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| 复诊日期: |
2014-01-01 16:41 |
| 复诊记录: |
复方甘草氯化铵糖浆｜60ml×1瓶｜每次5ml，一日3次｜交沙霉素片｜0.2g×12片×1盒｜2片/次，一日3次｜ |
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| 复诊日期: |
2014-01-01 16:41 |
| 复诊记录: |
黄芩15g｜黄连15g｜板蓝根3g｜连翘3g｜马勃3g｜牛蒡子3g｜薄荷3g｜僵蚕2g｜元参6g｜甘草6g｜陈皮6g｜升麻2g｜柴胡6g｜桔梗6g｜ |
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| 医师: |
管理员 |
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