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门诊号: |
2014010001 |
就诊日期: |
2014-01-01 |
姓名: |
李四 |
性别: |
男 |
年龄: |
38岁 |
民族: |
汉族 |
婚姻: |
已婚 |
住址/电话: |
13500001234 |
过敏史: |
无 |
科别: |
内科 |
初诊日期: |
2014-01-01 16:37 |
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主诉: |
患者反复咳嗽、咯痰6年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。 |
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病史: |
患者自2008年始,每年冬季咳嗽、咯痰发作1~10天即可好转,每年发作数次。2010年以来逐渐加重,每次发作持续3个月以上,天气转暖始缓解。上楼、干重活时有气急感。2011年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,受凉后加重,伴有心悸、气急、下肢浮肿,且静卧亦觉气急,日常生活不能自理。半月前受凉后症状又发作。 |
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体检: |
体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min,血压12/8kPa(90/60mmHg)。神志清,慢性重病容,口唇、指端发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肺气肿征。两肺上部可闻干罗音,两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm,质中,边缘钝,脾未触及。双下肢凹陷性浮肿。 |
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诊断: |
1.慢性支气管炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭 3.慢性肺源性心脏病,心力衰竭。 |
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处理意见: |
转住院部 |
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备注: |
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复诊日期: |
2014-01-01 16:41 |
复诊记录: |
复方甘草氯化铵糖浆|60ml×1瓶|每次5ml,一日3次|交沙霉素片|0.2g×12片×1盒|2片/次,一日3次| |
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复诊日期: |
2014-01-01 16:41 |
复诊记录: |
黄芩15g|黄连15g|板蓝根3g|连翘3g|马勃3g|牛蒡子3g|薄荷3g|僵蚕2g|元参6g|甘草6g|陈皮6g|升麻2g|柴胡6g|桔梗6g| |
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医师: |
管理员 |
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